达州万源市推出新农合再保险试点
【2016年第09期】    作者:    点击次数【

    新农合再保险试点是达州万源市继新农合报销大病保险赔付后,推出的一个重大医疗救助扶贫项目。该市经过整合新型农村合作医疗保险、大病保险、新型农村合作医疗再保险等资源,将建档立卡贫困对象、农村低保对象、农村“五保”对象纳入新型农村合作医疗再保险范围,切实提高农村困难群体医疗报销水平,最大限度预防因病致贫返贫风险。2016年8月以来,该市200余名困难群众报销再保险50000余元,基层医院医疗自付费用降至10%以下,有的甚至实现“零自付”。目前,新农合再保险社会效益正在显现。

    一、摸清实情,医疗费用高成困难群众致贫返贫主因

    经调查发现,医疗费用过高、医疗报销比例低是该市群众致贫返贫的主要原因,解决群众致贫返贫问题成为当务之急。
    (一)因病致贫、返贫比例高。达州万源市系国家扶贫开发工作重点县(市)、四川省扩权强县试点县(市),是革命老区、边远地区、高寒山区和穷困地区。万源市现有贫困村170个、贫困人口62424人,贫困发生率13.1%,其中,因病致贫返贫达42.6%。
    (二)农村合作医疗报销比例低,范围窄。在实际医疗费用报销中,患病群众就医费用仍然很高。一是报销比例低。如,在县级门诊医疗报销比例仅30%左右。二是报销范围窄。主要受《基药目录》和自费药品限制,相当一部分药品不在报销范围之列。
    (三)乡村医疗条件差,不能满足患病群众需求。一是医疗资源分配不平衡。长期以来,由于医疗资源过度集中在县城等经济条件好的地区,导致农村医疗资源极度匮乏。二是乡村医生队伍素质不高。乡村医生自身业务水平不高,缺少规范的技能培训,凭借经验医学治病救人,极易造成群众小病不治拖成大病。三是缺少新鲜血液。缺乏政策引导,专业人才下不去、留不住,乡村医生结构老化,群众对乡村医生不信任。

    二、因症施策,再保险解困难群众看病后顾之忧

    解决困难群众看病难,看病贵问题,关键是经费问题,该市积极加大向上争取力度,广泛发动社会募捐,整合医疗保险资金,务求实效,真正为困难群众办实事,办好事。
    (一)保障经费。再保险保费90元/人,由万源市本级财政和社会捐赠资金分担,对口定点帮扶单位省民政厅给予一定的支持,被保险人无需缴纳保费。
    (二)锁定对象。目前,该市已锁定再保险医疗费用报销对象90237人。一是已参加当年新型农村合作医疗保险的万源市建档立卡精准贫困未脱贫对象,二是农村低保对象,三是农村特困人员。
    (三)动态管理。该市对新农合再保险实行“应进则进、应退则退”的原则,即根据当年贫困线标准,审定建档立卡精准贫困未脱贫对象;根据当年最低生活保障线标准,审核确定农村低保对象和特困人员。对超过当年贫困线标准实现脱贫的或超过最低生活保障线的,以及按规定已取消特困人员供养的,不再享受新型农村合作医疗再保险报销政策。
    (四)制定标准。出台《万源市农村困难群体新型农村合作医疗再保险试点工作实施方案》,对单次或年累计住院医疗费用在1万元以下的,按其报销和赔付额的10%报销再保险;医疗费用1万元及以上不满2.5万元的,按其新农合报销额的20%、大病保险赔付额的30%报销再保险;医疗费用2.5万元及以上的,按其报销和赔付额的30%报销;对特病门诊费用按其报销总额的15%报销。
    (五)优化程序。新型农村合作医疗报销→大病保险赔付(限符合条件的患者)→新型农村合作医疗再保险报销。再保险工作派驻工作人员到市新农合中心集中办公,充分依托市内各定点医疗机构,为农村困难群体提供“一站式”报销服务,避免多头跑路、重复繁琐提供报账资料。

    三、强化监督,确保惠民政策落到实处

    为确保新农合再保险政策真正落到实处,该市着力监督管理,促进长效机制的建立。
    (一)分工负责,各司其职。财政部门负责做好新型农村合作医疗再保险资金的建立、筹措、拨付和使用的监督管理工作;扶贫移民部门负责做好年度建档立卡贫困对象核实工作,并向民政和新农合报账等机构提供贫困对象相关信息;审计部门负责做好再保险资金使用的审计监督工作;工商联负责向工商户、企业募集再保险资金;红十字会负责向社会募集再保险资金。
    (二)强化监督,严格问责。一是对不履行再保险试点工作职责,影响工作开展,造成不良社会影响的,由纪委监察部门追究相关单位负责人和直接责任人的责任,构成犯罪的,移交司法机构处理。二是对应享受再保险的对象,无正当理由拒不报销或对不应享受再保险的对象予以报销的;不按标准执行再保险政策规定的;擅自变更、扣留、拖欠再保险报销资金的;出具虚假住院医药费用凭据或证明材料的;持虚假住院医药费用凭据、证件、证明材料等骗取再保险报销资金的,由所在乡镇人民政府负责追回已领取的资金,构成犯罪的,移交司法机构处理。
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